Studio Legale Scotta

Contatti:

Modulo:

DATI DEL SINISTRO:
Città:
Data:
Ora:
Indirizzo:
Testimoni:
Modulo Cid Compilato:
Autorità intervenute:
Richiesta danni controparte:	SI NO
PROPRIETARIO VEICOLO DANNEGGIATO:
Nome:
Cognome:
Data e luogo di nascita:
Residente in (città):
Via/Corso/Piazza:
C.A.P.:
Telefono:
E-mail:
Cellulare:
Cod.Fisc/P.I.V.A.:
VEICOLO DANNEGGIATO:
Modello:
Targa:
Anno:
Compagnia di ass.:
Numero polizza:
Scadenza:
Agenzia:
Trasportati n°:
CARROZZERIA:
Denominazione:
Indirizzo:
Telefono:
Responsabile:
CONDUCENTE VEICOLO DANNEGGIATO:
Nome:
Cognome:
Data e luogo di nascita:
Residente in (città):
Via/Corso/Piazza:
C.A.P.:
Telefono:
Cellulare:
Cod.Fisc/P.I.V.A.:
TRASPORTATO SUL VEICOLO DANNEGGIATO:
Nome:
Cognome:
Data e luogo di nascita:
Residente in (città):
Via/Corso/Piazza:
C.A.P.:
Telefono:
Cellulare:
Cod.Fisc/P.I.V.A.:
TRASPORTATO SUL VEICOLO DANNEGGIATO:
Nome:
Cognome:
Data e luogo di nascita:
Residente in (città):
Via/Corso/Piazza:
C.A.P.:
Telefono:
Cellulare:
Cod.Fisc/P.I.V.A.:
TRASPORTATO SUL VEICOLO DANNEGGIATO:
Nome:
Cognome:
Data e luogo di nascita:
Residente in (Città):
Via/Corso/Piazza:
C.A.P.:
Telefono:
Cellulare:
Cod.Fisc/P.I.V.A.:
DATI VEICOLO CONTROPARTE:
Modello:
Targa:
Anno:
Compagnia di ass.:
Numero polizza:
Scadenza:
Agenzia:
DATI CONDUCENTE DEL VEICOLO CONTROPARTE:
Nome:
Cognome:
Data e luogo di nascita:
Residente in (città):
Via/Corso/Piazza:
C.A.P.:
Telefono:
Cellulare:
Pat.Guida n°:
Trasportati n°:
BREVE DESCRIZIONE DINAMICA SINISTRO:

Allegato:

Produzione e realizzazione tecnica a cura di E.R.WEB - s.r.l.